สมัครสมาชิก กรุณากรอกข้อมูลการสมัครสมาชิกเพื่อขอรับบริการ TTRS (* จำเป็นต้องกรอก) ข้อมูลสมาชิก คำนำหน้าชื่อ * นาย นาง นางสาว อื่นๆ โปรดระบุ ชื่อ (ภาษาไทย) * นามสกุล (ภาษาไทย) * เลขบัตรประจำตัวประชาชน * วัน/เดือน/พ.ศ. เกิด * อีเมล * เบอร์มือถือ * ตัวอย่าง 0812345678 โทรศัพท์ ตัวอย่าง 023456789 รหัสผ่าน * ยืนยันรหัสผ่าน * ข้อมูลส่วนตัว เพศ ชาย หญิง หมู่เลือด ไม่ทราบ A B O AB หมู่เลือด rh ไม่ทราบ Rh- Rh+ สถานะ โสด แต่งงานแล้ว หม้าย หย่าร้าง อาชีพ นักเรียน/นักศึกษา รับราชการ/พนักงานราชการ ลูกจ้างในหน่วยงานราชการ พนักงานบริษัท ค้าขาย/ทำธุรกิจส่วนตัว รับจ้าง ไม่ได้ประกอบอาชีพ อื่นๆ อาชีพ ประเภทความพิการ * คนหูหนวก-ความพิการทางการได้ยินหรือสื่อความหมาย คนหูตึง-ความพิการทางการได้ยินหรือสื่อความหมาย ผู้สูงอายุ ผู้ไร้กล่องเสียง ปากแหว่งเพดานโหว่ ผู้ร่วมทดสอบระบบ คนหูดี-คนที่มีการได้ยิน มีเครื่องช่วยฟังหรือไม่ ไม่มี มี ภาษามือไทย ได้ ไม่ได้ พูดภาษาไทย ได้ ไม่ได้ อ่านภาษาไทย ได้ ไม่ได้ เขียนภาษาไทย ได้ ไม่ได้ อ่านริมฝีปาก ได้ ไม่ได้ ที่อยู่ตามบัตรประชาชน บ้านเลขที่ ชื่อหมู่บ้าน/คอนโด/หอพัก ซอย ถนน จังหวัด - เลือกจังหวัด - กระบี่ กรุงเทพมหานคร กาญจนบุรี กาฬสินธุ์ กำแพงเพชร ขอนแก่น จันทบุรี ฉะเชิงเทรา ชลบุรี ชัยนาท ชัยภูมิ ชุมพร ตรัง ตราด ตาก นครนายก นครปฐม นครพนม นครราชสีมา นครศรีธรรมราช นครสวรรค์ นนทบุรี นราธิวาส น่าน บึงกาฬ บุรีรัมย์ ปทุมธานี ประจวบคีรีขันธ์ ปราจีนบุรี ปัตตานี พระนครศรีอยุธยา พะเยา พังงา พัทลุง พิจิตร พิษณุโลก ภูเก็ต มหาสารคาม มุกดาหาร ยะลา ยโสธร ร้อยเอ็ด ระนอง ระยอง ราชบุรี ลพบุรี ลำปาง ลำพูน ศรีสะเกษ สกลนคร สงขลา สตูล สมุทรปราการ สมุทรสงคราม สมุทรสาคร สระบุรี สระแก้ว สิงห์บุรี สุพรรณบุรี สุราษฎร์ธานี สุรินทร์ สุโขทัย หนองคาย หนองบัวลำภู อ่างทอง อำนาจเจริญ อุดรธานี อุตรดิตถ์ อุทัยธานี อุบลราชธานี เชียงราย เชียงใหม่ เพชรบุรี เพชรบูรณ์ เลย แพร่ แม่ฮ่องสอน อำเภอ - เลือกอำเภอ - ตำบล - เลือกตำบล - รหัสไปรษณีย์ ที่อยู่ปัจจุบัน (สำหรับติดต่อ) คัดลอกที่อยูตามบัตรประชาชน บ้านเลขที่ ชื่อหมู่บ้าน/คอนโด/หอพัก ซอย ถนน จังหวัด - เลือกจังหวัด - กระบี่ กรุงเทพมหานคร กาญจนบุรี กาฬสินธุ์ กำแพงเพชร ขอนแก่น จันทบุรี ฉะเชิงเทรา ชลบุรี ชัยนาท ชัยภูมิ ชุมพร ตรัง ตราด ตาก นครนายก นครปฐม นครพนม นครราชสีมา นครศรีธรรมราช นครสวรรค์ นนทบุรี นราธิวาส น่าน บึงกาฬ บุรีรัมย์ ปทุมธานี ประจวบคีรีขันธ์ ปราจีนบุรี ปัตตานี พระนครศรีอยุธยา พะเยา พังงา พัทลุง พิจิตร พิษณุโลก ภูเก็ต มหาสารคาม มุกดาหาร ยะลา ยโสธร ร้อยเอ็ด ระนอง ระยอง ราชบุรี ลพบุรี ลำปาง ลำพูน ศรีสะเกษ สกลนคร สงขลา สตูล สมุทรปราการ สมุทรสงคราม สมุทรสาคร สระบุรี สระแก้ว สิงห์บุรี สุพรรณบุรี สุราษฎร์ธานี สุรินทร์ สุโขทัย หนองคาย หนองบัวลำภู อ่างทอง อำนาจเจริญ อุดรธานี อุตรดิตถ์ อุทัยธานี อุบลราชธานี เชียงราย เชียงใหม่ เพชรบุรี เพชรบูรณ์ เลย แพร่ แม่ฮ่องสอน อำเภอ - เลือกอำเภอ - ตำบล - เลือกตำบล - รหัสไปรษณีย์ จุดสังเกต บุคคลติดต่อกรณีฉุกเฉิน คำนำหน้าชื่อ นาย นาง นางสาว อื่นๆ โปรดระบุ ชื่อ (ภาษาไทย) นามสกุล (ภาษาไทย) เพศ ชาย หญิง ความสัมพันธ์ บ้านเลขที่ ชื่อหมู่บ้าน/คอนโด/หอพัก ซอย ถนน จังหวัด - เลือกจังหวัด - กระบี่ กรุงเทพมหานคร กาญจนบุรี กาฬสินธุ์ กำแพงเพชร ขอนแก่น จันทบุรี ฉะเชิงเทรา ชลบุรี ชัยนาท ชัยภูมิ ชุมพร ตรัง ตราด ตาก นครนายก นครปฐม นครพนม นครราชสีมา นครศรีธรรมราช นครสวรรค์ นนทบุรี นราธิวาส น่าน บึงกาฬ บุรีรัมย์ ปทุมธานี ประจวบคีรีขันธ์ ปราจีนบุรี ปัตตานี พระนครศรีอยุธยา พะเยา พังงา พัทลุง พิจิตร พิษณุโลก ภูเก็ต มหาสารคาม มุกดาหาร ยะลา ยโสธร ร้อยเอ็ด ระนอง ระยอง ราชบุรี ลพบุรี ลำปาง ลำพูน ศรีสะเกษ สกลนคร สงขลา สตูล สมุทรปราการ สมุทรสงคราม สมุทรสาคร สระบุรี สระแก้ว สิงห์บุรี สุพรรณบุรี สุราษฎร์ธานี สุรินทร์ สุโขทัย หนองคาย หนองบัวลำภู อ่างทอง อำนาจเจริญ อุดรธานี อุตรดิตถ์ อุทัยธานี อุบลราชธานี เชียงราย เชียงใหม่ เพชรบุรี เพชรบูรณ์ เลย แพร่ แม่ฮ่องสอน อำเภอ - เลือกอำเภอ - ตำบล - เลือกตำบล - รหัสไปรษณีย์ ข้อมูลอื่น ๆ การศึกษา ประถม มัธยม ปวช ปวส ปริญญาตรี สูงกว่าปริญญาตรี ไม่ได้รับการศึกษา เงินเดือน น้อยกว่า 1,000 1,000-3,000 3,001-5,000 5,001-7,000 7,001-9,000 9,001-11,000 11,001-13,000 13,001 ขึ้นไป เคยได้รับบริการอะไรบ้าง การฟื้นฟูสมรรถภาพทางการแพทย์ อุปกรณ์เครื่องช่วยความพิการ สื่อส่งเสริมพัฒนาการ การศึกษา การฝึกอาชีพ การประกอบอาชีพ การส่งเสริมการประกอบอาชีพอิสระ เทคโนโลยีสิ่งอำนวจความสะดวก การปรับสภาพแวดล้อมที่อยู่อาศัย ล่ามภาษามือ ผู้ช่วยคนพิการ กฏหมาย เบี้ยความพิการ อื่นๆ เคยได้รับบริการอะไรบ้าง เคยประสบภัยอะไรบ้าง น้ำท่วม พายุ สึนามิ แผ่นดินไหว แผ่นดินถล่ม ไฟไหม้ ควันจากไฟป่า ภัยแล้ง อื่นๆ เคยประสบภัยอะไรบ้าง เคยแจ้งเหตุฉุกเฉินใดบ้าง การแพทย์ ตำรวจ ไฟไหม้ ไม่เคย ท่านมีโรคประจำตัวหรือไม่ ท่านแพ้ยาอะไรหรือไม่ โรงพยาบาลใกล้บ้านท่าน โรงพยาบาลที่ท่านใช้บริการประจำ ท่านอยากรับข้อมูลคลิปวิดีโอผ่านแอพพลิเคชั่น TTRS Message หรือไม่ ไม่รับ รับ ท่านอยากรับข้อมูลคลิปวิดีโอผ่าน SMS หรือไม่ ไม่รับ รับ รายละเอียดเพิ่มเติม FacebookTwitterLine